疲乏（Fatigue）贯穿于整个抑郁症病程，显著影响患者的功能转归，但目前相关研究证据及治疗仍存在不足。一项1月30日在线发表于CNSDrugs的综述中，来自加拿大的三位研究者对抑郁症疲乏症状的流行病学、对功能的影响及临床管理进行了介绍，以下为主要内容：
一、概述
相比于情感症状，针对抑郁症疲乏症状的临床及基础研究明显不足。
疲乏症状通常指，即便并无高强度的身体活动，也能感到显著的精力缺失、疲劳及耗竭感。疲乏与抑郁症的另外两种常见表现，如愉快感缺乏及动机缺失之间存在重叠，但也有区别：疲乏患者仍可以对某些活动保有兴趣，并从中获得快乐，但却没有足够的精力去参与和完成，即「心有余而力不足」。抑郁症背景下的疲乏症状与慢性疲劳综合症（CFS）同样存在差异，前者伴快感缺乏、内疚感、动机缺乏的比例显著高于后者。
二、在抑郁中的地位
疲乏在抑郁症患者中极为常见；数据显示，95%的抑郁症患者存在不同程度的疲乏症状，影响日常功能及生活质量。具体而言，女性抑郁症患者存在疲乏症状的比例高于男性，生育、月经及社会角色等因素可能与性别差异有关。疲乏同时也是贫血、内分泌系统疾病、神经系统疾病、自身免疫疾病、感染及肿瘤患者的常见症状，必要时可排查上述情况，而慢性失眠或社会应激（如丧亲）则可能成为疲乏症状的持续因。
疲乏症状贯穿于抑郁症的整个病程，包括前驱期、急性期及缓解期：
▲前驱期：美国一项大型流行病学研究中，研究者在基线及为期13年的随访中询问受访者，是否曾出现持续两周及以上的显著疲乏感；结果显示，存在此表现者发展为抑郁的风险为无此表现者的近30倍（RR28.4）。初级保健医疗中，针对疲乏及睡眠缺乏的早期诊断及干预有助于预防日后抑郁症的发作。
▲急性期：疲乏症状与抑郁症的其他急性期症状高度相关，甚至扮演着「带头大哥」的角色。一项针对STAR*D研究的网络分析显示，抑郁症状学问卷所涉及的抑郁症状中，精力缺乏拥有最强的节点中心性（nodestrengthcentrality），如图1，提示该症状与其他症状关系密切。此外，同一组研究者还发现，对于接受西酞普兰治疗前的STAR*D受试者而言，疲乏是最损害功能的三大症状之一。
值得注意的是，疲乏同时也是抗抑郁药的常见副作用：使用SSRIs治疗的抑郁患者中，有大约20%出现疲乏副作用，使用TCAs者同样经常出现。
图1各抑郁症状的节点中心性
（FriedEIetal.）
▲缓解期：疲乏是抑郁症常见的残留症状。一项研究中，90%的抑郁症患者在急性期内存在疲乏症状，这一比例在缓解后仍达到35%。作为残留症状，疲乏显著影响患者的功能转归。一项纳入名抑郁患者的自然观察研究显示，精力不足对社交及工作功能不良的预测效应强于其他抑郁症状，而精力改善与工作能力增强的相关性也强于抑郁症状数量的总体减少。
三、不同维度上的表现
就抑郁亚型而言，疲乏及精力下降常见于伴非典型特征的抑郁患者，包括「灌铅样麻痹」，突出表现为四肢的沉重感。
对于各种抑郁症亚型的患者，疲乏均可体现在躯体、情绪和/或认知：
躯体维度：表现为疲劳，能量不足，耐力下降，肢体虚弱或沉重，常伴有睡眠休息感不足及日间困倦。
情绪维度：表现为动机及兴趣下降，「没力气，所以没心情」。
认知维度：表现为注意力及维持注意的能力下降，精神不集中，找词困难，回忆能力受损。
然而需要认识到，抑郁症患者疲乏症状在认知维度上的表现与抑郁症认知受损存在一定重叠，但疲乏症状往往与其他相关症状成组出现。
四、评估
尽管疲乏症状在抑郁症中拥有重要地位，但专门用于评估此类症状的工具仍较少。表1对现有心理测量学工具进行了汇总：
（点击看大图）
表1现有用于评估疲乏症状的工具
（GhaneanH,etal.）
五、神经生物学机制
1.神经递质紊乱
与抑郁症相关的经典单胺类神经递质中，NE和DA与疲乏的关系最为密切，而小脑及纹状体则参与介导了躯体疲乏。此外，乙酰胆碱及组胺可在皮质层面影响精神疲乏的水平。大脑回路层面上，证据显示抑郁伴疲乏患者的前额叶皮质活动下降。因此，抗抑郁药可改善伴发疲乏症状也在情理之中。
2.神经免疫紊乱
在其他疾病领域，如癌症及慢性炎症性疾病，免疫系统与疲乏的相关性已得到了广泛的研究，但与抑郁症相关的证据仍少。简言之，外周炎症可影响单胺神经递质的活性及代谢，扰乱额叶纹状体系统及岛叶网络功能，导致疲乏症状。
3.HPA轴
针对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能紊乱对疲乏症状的影响，目前的研究主要集中于CFS领域。现有证据显示，HPA轴与抑郁症明确相关，但是否与疲乏症状相关，目前尚不明确。
六、诊断系统中的疲乏
DSM-5中，疲乏并非抑郁症的两大核心症状之一，但在ICD-10中，疲乏则位列抑郁发作的核心症状之列。摆脱诊断系统的束缚，研究领域标准（RDoC）有望帮助我们更好地归类疲乏这组复杂且异质性很强的症状，并将精神病理学与遗传及脑回路异常直接联系在一起。目前提出的五个系统包括正性效价、负性效价、认知功能、社会处理及唤起/调控系统，均与疲乏的存在相关。
七、非药物治疗
目前，已有一些非药物治疗在临床研究中显示出针对抑郁症疲乏症状的疗效。例如，相比于单用药物治疗，联合光照治疗可加速及放大药物的疗效。此外，坚持规律的有氧运动，如一周内的大部分时间每天步行30分钟，维持良好的人际关系，以及持续工作，尽管看上去很「累」，但也可以有效改善各种类型的疲乏，不仅是躯体疲乏，也包括精神上的疲乏。
八、药物治疗
由于疲乏症状的覆盖面较广，且在抑郁症中处于较核心的位置，找到真正的「抗疲乏药」非常困难。此外，专门评估抑郁症患者疲乏症状改善的研究不多。从理论角度出发，具有NE能及DA能效应的药物似乎可以更好地改善疲乏，但研究结果往往与之并不一致，可能与研究的评估工具及样本选择有关。
以下对现有的各类药物治疗疲乏的证据进行简要总结：
1.SSRIs
SSRIs是目前抑郁症的一线治疗药物。两项研究专门评估了SSRIs针对抑郁症疲乏症状的疗效：Sogaard等开展的双盲研究显示，使用舍曲林治疗非典型抑郁患者12周，简明疲乏问卷得分下降了39.5%。另一项开放标签随机对照研究中，经过12周治疗，西酞普兰与NE再摄取抑制剂瑞波西汀改善疲乏症状的疗效相当，减分率分别为32.2%和35.1%。
2.NE再摄取抑制剂
鉴于NE在精力下降及疲乏中所扮演的角色，此类药物在理论上具有优势。尽管如上所述，瑞波西汀的疗效与西酞普兰相当，但进一步分析显示，基线疲乏较重的患者对瑞波西汀的应答更优，提示NE的浓度可能影响治疗转归。
3.SNRIs
相比于SSRIs，双通道药物所覆盖的抑郁症状谱系可能更广。然而，一项针对去甲文拉法辛的研究显示，该药对疲乏症状评分的改善效果微弱，汉密尔顿抑郁量表中的精神运动性迟滞得分仅下降10.8%。
4.抗精神病药
可能与一些人所预期的不同，抗精神病药针对抑郁症疲乏症状具有一定疗效。一项针对60岁及以上老年抑郁症患者的研究显示，氟哌噻吨治疗仅2周，受试者的疲乏症状即有显著改善；治疗结束时，疲乏减分下降达61.9%。
新型抗精神病药似乎也有轻度疗效：两项研究探讨了被认为具有激活效应的阿立哌唑针对疲乏症状的疗效，受试者为对SSRIs治疗无应答或应答不佳的患者。经过6周的治疗，受试者的疲乏症状评分均有轻度下降（23.7%和17.4%）。
5.可逆性MAOIs
Sogaard等比较了吗氯贝胺与舍曲林在改善抑郁症患者精力/活力上的疗效。结果显示，吗氯贝胺的疲乏症状减分比例为30.6%，不及舍曲林的39.5%。
6.NDRI
与瑞波西汀类似，安非他酮因其针对NE及DA能的直接作用，被认为在改善疲乏方面有一定优势。然而，安非他酮在临床研究中的表现并不理想，针对既往曾对一种或多种SSRIs无应答的抑郁症患者，疲乏症状的减分率仅为15.3%，不及另一治疗组阿立哌唑的23.7%。
7.促觉醒药物
近些年来，人们对于新型促觉醒药物的兴趣日益增加。以莫达非尼为例，该药具有DA能效应；四项研究探讨了在抗抑郁药基础上联合莫达非尼针对疲乏症状的疗效，结果显示，治疗后的疲乏症状减分在17.9%-48.3%之间。
九、结论
疲乏是一种多维度症状，在抑郁症的整个病程中均较为常见，对患者造成了沉重的负担。从理论出发，NE能及DA能药物似乎具有优势，但现有研究证据仍不足。此外，不同类型的疲乏患者分别对何种治疗应答更佳，这些治疗手段对疲乏相关的功能及社交功能损害的疗效如何，也有待进一步探讨。
文献索引：GhaneanH,etal.FatigueinPatientswithMajorDepressiveDisorder:Prevalence,BurdenandPharmacologicalApproachestoManagement.CNSDrugs.广州治疗白癜风的医院白癜风医院贵阳哪家好
