目录
4.1临床表现
4.2诊断及治疗挑战
4.2.1误诊及诊断延迟
4.2.2自杀风险
4.2.3认知及功能损害
4.3双相抑郁急性期的心理干预
4.4双相抑郁急性期的药物治疗
4.5有助于指导治疗选择的临床特征
年，加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）发布了第一版双相障碍管理指南，并分别于、及年进行了更新，其中后两次更新为CANMAT与国际双相障碍学会（ISBD）合作完成。CANMAT/ISBD双相障碍管理指南充分反映了近年来双相障碍诊疗领域的前沿进展，已成为具有高度权威性的国际性指南，在全球双相障碍临床实践中扮演着重要角色。
年，CANMAT/ISBD再度对双相障碍治疗指南进行了更新，全文于3月14日在线发表于ISBD官方会刊BipolarDisordrs。本次更新为针对指南的全本修订，带来了若干重大变化，包括一线及二线治疗推荐的等级划分等，旨在更好地协助临床医师选择具有循证学证据的治疗药物。
（接上文：躁狂发作的急性期治疗：版CANMAT/ISBD双相障碍指南（一））
以下该指南中抑郁急性期的管理要点：
4.1临床表现
DSM-5中，双相抑郁的诊断标准较DSM-IV无变化。对于很多双相障碍患者而言，抑郁相往往较躁狂更常见且危害更大：患者状况不佳的时间中，抑郁心境占据了三分之二。即便正在治疗，亚临床抑郁症状也尤为常见，且往往持续存在，成为患者功能损害的主因。此时不应提倡「带着症状生活」，而应积极治疗。
4.2诊断及治疗挑战
4.2.1误诊及诊断延迟
双相抑郁常被误诊为抑郁症，一个原因在于躁狂或轻躁狂（尤其是无需住院治疗的轻中度发作）可能难以通过回顾病史加以确定。由于患者自己经常不了解轻躁狂或躁狂为何物，或症状自知力有限，因此除非医生专门问诊，否则患者很可能不会主动描述；如果缺乏全面的诊断性晤谈及旁系信息，正确诊断双相障碍更是难上加难。另外，很多患者在就诊时尚未出现躁狂或轻躁狂发作。
临床工作中，医生必须警惕双相障碍的可能，针对每一名抑郁患者都必须常规询问既往躁狂/轻躁狂病史；诊断抑郁症前，必须排除双相障碍的可能性。
除了明显的躁狂/轻躁狂症状之外，抑郁患者的很多特征可升高双相障碍诊断的可能性，包括起病年龄较早（＜25岁）、抑郁频繁发作、双相障碍家族史、伴有精神病性症状、非典型抑郁症状（如睡眠/食欲亢进等反向植物神经症状、灌铅样麻痹等）、精神运动性激越、产后抑郁或精神病、使用抗抑郁药后出现易激惹、存在躁狂症状、快速循环倾向等。
针对存在双相障碍高危风险，尤其是双相障碍家族史强阳性的抑郁患者，应密切监测躁狂及混合症状的出现。尽管尚缺乏充分的研究证据，但针对高危患者，不应冒险采用抗抑郁药单药治疗。很多社会心理干预手段，包括个体/家庭心理教育及家庭治疗等，可能为这些患者带来获益。
4.2.2自杀风险
对于双相抑郁患者而言，自杀观念及风险的管理至关重要：超过70%的自杀死亡及自杀未遂事件发生于抑郁发作期；一旦伴有混合特征，短期内则更为危险。医生应鼓励所有高危患者写下书面的安全计划，列出危机时刻的应对策略及支持来源。
双相障碍患者最常见的自杀方式为各种形式的自我投毒。因此，临床选择治疗药物时，应充分权衡潜在治疗收益与中毒致死的风险。一项研究显示，血锂浓度达到致死水平所导致的死亡个案数量少于卡马西平，而阿片类药物及苯二氮?则是两类最常见的以致死量摄入的药物。值得注意的是，阿片类药物及苯二氮?本身针对双相障碍的疗效也有限。
4.2.3认知及功能损害
急性及亚临床抑郁症状可显著损害双相障碍患者的功能，这一效应部分经由认知表现所介导。无论基于主观还是客观评估手段，双相抑郁患者均存在认知受损，且与更差的社会心理功能相关。
鉴于认知与双相抑郁患者的功能相关，治疗时应避免进一步恶化患者的认知损害。尽管疗效证据尚有限，但认知强化治疗可尝试用于这一群体。
4.3心理干预
药物治疗对于双相障碍患者而言不可或缺，构成了成功治疗的基石，而联合社会心理干预也可能对双相抑郁患者有用。
针对双相抑郁，目前尚无一线社会心理治疗手段。二线治疗手段包括认知行为治疗（2级证据）及家庭治疗（FFT，2级证据）等，三线治疗手段包括人际社会节奏治疗（IPSRT，3级证据），选择时应基于具体患者的优势及需要。
4.4药物治疗
目前，研究者已评估了锂盐、传统心境稳定剂、非典型抗精神病药及其他一些药物（如抗抑郁药等）针对双相抑郁急性期的疗效。与躁狂期治疗类似，下表基于各时相疗效、安全性、耐受性对这些药物的优先级进行了排序，位置靠上者优先级更高，如表14：
（符号系统意义详见《年CANMAT/ISBD双相障碍指南即将更新》，横屏查看）
表14双相抑郁治疗的一线及二线药物推荐，位置靠上者优先级更高；Li：锂盐；DVP：双丙戊酸钠；双丙戊酸钠与卡马西平慎用于育龄期女性；其他备注略（YathamLN,tal.）
4.4.1第一步
回顾总体原则及评估用药状态
面对抑郁中的患者，应评估抑郁症状的性质及严重度、与抑郁相关的症状、自杀/自伤风险、依从治疗方案的能力、社会心理支持网络的可用性及功能损害状况，并完善相关实验室检查。医生应综合考虑总体评估结果，结合安全风险的管理，确定最适合患者的治疗环境（如急诊处理或收入院）。
开始抗抑郁治疗前，必须排除症状继发于酒药使用、治疗药物、其他治疗手段或一般躯体疾病的可能性。应支持患者停用刺激神经的物质，限制尼古丁、咖啡因、药物及酒精的使用。应充分评估既往病程及治疗经过，包括患者既往对特定药物及剂量的治疗应答及耐受性，以指导后续治疗选择。若抑郁复发与停药相关，则应考虑重新用药。
除了药物治疗外，医生还应为患者提供心理教育及其他社会心理干预措施，以提高患者对持续治疗的依从性，减少残留症状及自杀行为，发现复发的早期征象，以及促进功能恢复。
4.4.2第二步
开始及优化治疗，检查依从性
建议所有患者以一种或多种一线药物起始治疗。选药时需与患者方面讨论，同时考虑患者当前及既往的用药情况、患者个人偏好、安全性及耐受性，以及某些可能影响预后的因素（详见4.5有助于指导治疗选择的临床特征）。
喹硫平（1级证据）、锂盐（2级证据）、拉莫三嗪（2级证据）及鲁拉西酮（2级证据）均为双相抑郁的一线单药治疗选择。鲁拉西酮（1级证据）及拉莫三嗪（2级证据）同时为一线联合治疗手段。如果患者单用喹硫平或锂盐疗效欠佳，也可尝试两者联用。
除非患者存在特定原因（如既往对某种治疗无应答），否则建议按照表14中的优先级，由上至下依次选择治疗手段。如患者A本次发作尚未接受治疗，除非其既往对喹硫平治疗无应答，或存在耐受性的问题，否则应首先考虑喹硫平单药治疗。
然而当患者需要调整现有治疗时，情况则相对复杂。如患者B正在使用锂盐单药治疗，治疗过程中仍出现急性抑郁发作，或锂盐单药治疗无效，建议依次考虑：1.在锂盐基础上联用鲁拉西酮/拉莫三嗪/喹硫平；2.换用喹硫平单药治疗；3.换用鲁拉西酮单药治疗。具体情况下究竟应联用其他药物还是换药，下文将加以探讨。
在判定某种治疗无效前，建议评估药物剂量是否合适，以及疗程是否足够。尽管很多情况下加量可以带来疗效的提升，但证据显示，喹硫平mg/d与mg/d针对双相抑郁的疗效并无显著差异，而更低剂量的喹硫平尚未得到研究。因此，用于双相抑郁患者时，喹硫平的目标剂量可设为mg/d。此外，血锂应控制在0.8-1.2mq/L，拉莫三嗪的目标剂量应≥mg/d。
4.4.3第三步
联用其他药物或换药（其他一线药物）
治疗双相抑郁时一种较普遍的现象是，早期（2周）治疗应答可预测总体治疗转归，而早期改善不明显对最终治疗无效的预测力度甚至更强，很多治疗药物均是如此。然而，拉莫三嗪是个例外：使用该药治疗双相抑郁时须经历较慢的加量过程。
对于疗效欠佳的患者，应首先考虑优化剂量，并排查有无治疗依从性的问题。
如确需调整治疗药物，究竟是选择换药还是联用其他一线药物，需综合双相障碍的所有管理目标加以考虑。某些治疗药物同时肩负着多重任务，如一些医生之所以选择锂盐，不仅仅是为了治疗眼前的双相抑郁，同时也希望该药能长期预防躁狂；此时如果锂盐针对双相抑郁疗效欠佳，而同时又在躁狂的长期预防中扮演着角色，此时应考虑联用另一种药物。然而，如果预防躁狂的任务已经被一种非典型抗精神病药所完全承担，此时则可使用另一种药物取代锂盐。此外，共病及耐受性问题也需要加以考虑。
从降低用药复杂程度的角度出发，换药无疑优于联用新的药物。然而，双相障碍的多重治疗任务必须有相应的药物去承担，而大部分药物只能承担其中的一部分而非全部。因此，合理的多药联合经常是必要的。
另外，当患者正在使用足量抗抑郁药但仍出现抑郁发作时，则应强烈考虑调整抗抑郁药，包括停用或换药，除非有明确证据显示其可以明显降低抑郁发作严重度或频率。建议采用交叉换药的方式，逐渐减停原药，除非患者因躯体问题而必须骤停。
应足量足疗程尝试所有一线治疗方案，随后再考虑换用或联用二线治疗。
4.4.4第四步
联合其他药物或换药（二线治疗）
若患者对一线治疗应答不佳，应首先考虑双丙戊酸钠单药治疗（2级证据）。
在锂盐/双丙戊酸钠/非典型抗精神病药的基础上联用抗抑郁药（SSRIs）或安非他酮，同样为双相抑郁的二线治疗选择。尽管一些研究得到了阴性结果，但近期一项mta分析（1级证据）显示，抗抑郁药可以为患者带来疗效方面的获益，只是效应值较低。
是否使用抗抑郁药是双相抑郁治疗领域的一个关键问题。长期以来，业内主要
